Histologische Diagnostik
Intraoperative Diagnostik (sog. Schnellschnitt)
Immunhistochemie
Zytologische Diagnostik
Statische DNA-Zytometrie
Durchflusszytometrie
Autopsie
Generell hat jede Patientin und jeder Patient einen Anspruch darauf, dass alle bei ihm
entnommenen Proben der pathologisch-anatomischen Diagnostik zugeführt werden. Auch bei einem
scheinbar banalen Eingriff, wie zum Beispiel der Entfernung der Appendix ("Blinddarm") oder einer
Hautwarze, können in einigen Fällen nämlich am entnommenen Gewebe unter dem Mikroskop bisher nicht
bekannte, mit bloßem Auge nicht erkennbare krankhafte Veränderungen gefunden werden. Erst der
Pathologe kann nach gründlicher Aufarbeitung die endgültige Diagnose stellen.
Bei der Diagnostik kommen in der Pathologie in Abhängigkeit von der Art der entnommenen Probe
und der Dringlichkeit der Diagnosestellung unterschiedliche Methoden zum Einsatz:
Allgemein versteht man unter der histologischen Diagnostik bzw. der "Histologie" die Aufarbeitung von Gewebestücken, die zum Beispiel im Rahmen einer Operation (z.B. Entfernung einer Hautwarze, der Gebärmutter oder eines ganzen Darmteils) oder einer endoskopischen Untersuchung (z.B. Magenspiegelung) gewonnen wurden. Die Proben werden sofort nach der Entnahme in Fixierungsflüssigkeit (4%ige Formalin-Lösung) gelegt, um sie optimal zu erhalten und eine Zerstörung von innen heraus (Autolyse) oder von außen durch Bakterien (Fäulnis) zu verhindern. Der Versand der Probe an ein Institut für Pathologie erfolgt zusammen mit einem Untersuchungsauftrag, in dem der behandelnde Arzt die wichtigsten Angaben zum Patienten und die zur Diskussion stehenden Erkrankungen zusammengestellt hat.
Nach Eintreffen im Institut für Pathologie werden das Untersuchungsgut und der zugehörige
Auftrag unter der gleichen Untersuchungsnummer erfasst und diese dann im EDV-System dem Patienten
eindeutig zugeordnet, sodass eine Verwechselung ausgeschlossen ist. Nach der Erfassung im
EDV-System stehen zu der jetzigen Probe auch alle vorher in dem Institut durchgeführten
Untersuchungen bzw. Diagnosen zur Verfügung.
Bevor an den eingesandten Gewebeproben eine mikroskopische Beurteilung möglich ist, sind
viele Arbeitsschritte notwendig. Zunächst wird das Untersuchungsgut mit bloßem Auge durch einen
Arzt begutachtet (= Makroskopie), beschrieben und vermessen. Bei größeren Proben werden dann von
dem untersuchenden Arzt so viele Abschnitte entnommen, wie für die Diagnostik notwendig sind. Das
Gewebe wird dann mittels eines chemischen Prozesses über viele Stunden in der Nacht entwässert,
damit es in Wachs eingebettet werden kann. Danach können die medizinisch-technischen Assistentinnen
das so aufgearbeitete Untersuchungsgut in 3µm dünne Scheiben schneiden (das entspricht 1/30 der
Dicke eines normalen Papierblattes). Diese werden dann verschiedenen Färbungen zugeführt, nach dem
Versiegeln kann dann von den Ärzten unter dem Mikroskop die Diagnose gestellt werden. Alles muss
sorgfältig dokumentiert werden. Nach dem Schreiben durch die Sekretärinnen verlässt der fertige
Befund gewöhnlich 24 Stunden nach dem Eintreffen der Gewebsprobe das Institut für Pathologie.
Intraoperative Diagnostik (sog. Schnellschnitt)
Ergänzt wird die konventionelle histologische Diagnostik durch die intraoperative Schnellschnittdiagnostik. Diese wird dann notwendig, wenn der durch den Pathologen erhobene Befund entscheidend für das weitere operative Vorgehen ist. In diesen Fällen ermöglicht die sogenannte Gefrierschnitt-Technik, dass wenige Minuten nach dem Eintreffen der Gewebsproben im Institut für Pathologie dem Operateur die Diagnose telefonisch in den Operationssaal übermittelt werden kann. Während der Patient in der Narkose schläft, stellt der Pathologe fest, ob die Veränderung in der entnommenen Gewebeprobe gut- oder bösartig ist und ob die Veränderung im Gesunden entfernt worden ist. Der vom Pathologen erhobene Befund entscheidet darüber, ob die Operation beendet werden kann oder erweitert werden muss. Der Pathologe ist damit ein zwar unsichtbares, aber unverzichtbares Mitglied des Operationsteams.
Diese Zusatzuntersuchung gestattet, mittels immunologischer Reaktionen lichtmikroskopisch sonst
nicht sichtbare Zellbestandteile nachzuweisen. Damit ist es z. B. möglich, die Herkunft von Zellen
zu ermitteln. Dieses ist in den Fällen notwendig, in denen ein Tumor so bösartig ist, dass er dem
Muttergewebe nicht mehr ähnelt und die Feststellung der Herkunft des Tumors folglich mittels der
konventionellen histologischen Technik nicht möglich ist.
Bei einzelnen bösartigen Tumoren kann mittels der Immunhistochemie überprüft werden, ob eine
geplante Therapie überhaupt erfolgversprechend ist. So wird vor einer anti-hormonellen Therapie des
Brustdrüsenkrebses der Frau (sog. Mammakarzinom) untersucht, ob die Tumorzellen überhaupt
Hormonrezeptoren tragen. Das Ergebnis immunhistochemischer Untersuchungen erlaubt zudem eine
Aussage über den Anteil der sich teilenden Zellen eines bösartigen Tumors (Proliferationsindex) und
damit zu der Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors, wenn er nicht behandelt würde. Damit werden durch
die Untersuchungen in der Pathologie entscheidende Weichen für die weitere Therapie gestellt.
Während bei der histologischen Diagnostik zusammenhängende Gewebe untersucht werden, erfolgt die zytologische Diagnostik (Zytologie) an einzelnen Zellen bzw. Zellgruppen, die in Körperflüssigkeiten oder in Feinnadelpunktaten enthalten sind oder die von Körperoberflächen abgestrichen worden sind (Exfoliativ-zytologie). Zwar fehlt im Untersuchungsgut der zytologischen Diagnostik der gewebliche Zusammenhang, dennoch sind dem geübten Pathologen auch an diesen Proben weitgehende, therapieentscheidende Aussagen möglich. Beim Vergleich zur histologischen Diagnostik liegt der Vorteil der zytologischen Diagnostik in der weitgehenden Gewebeschonung. Deshalb können auch größere Abschnitte eines Organs bzw. größere Oberflächen untersucht werden. Zytologische Untersuchungen finden daher bevorzugt bei Sreening-Untersuchungen Verwendung, z.B. beim gynäkologischen "Abstrich".
Bei der statischen DNA-Zytometrie (sog. Image-Zytometrie) wird der Gehalt an Erbinformation
(DNA-Gehalt) von einzeln liegenden Zellen gemessen. Während normale Zellen einen konstanten Gehalt
an Erbinformation besitzen, kann dieser bei bösartigen Tumoren von Zelle zu Zelle schwanken und
teilweise eine Größenordnung erreichen, die es bei normalen Zellen nicht gibt. Damit ist es
möglich, Zellen eines bösartigen Tumors von gutartigen Zellen abzugrenzen. Damit kann z.B. im
Rahmen der Krebsvorsorge der Frauen bei der Untersuchung des jährlichen Zellabstrichs vom
Gebärmuttermund entschieden werden, ob bei auffälligen Zellveränderungen abgewartet werden kann,
oder ob eine operative Entfernung der auffälligen Areale erfolgen sollte.
Da der Gehalt an Erbinformation bei bösartigen Tumoren umso stärker schwankt, je bösartiger
der Tumor ist, ist mittels der DNA-Zytometrie eine Aussage über die Bösartigkeit eines Tumors und
damit den zu erwartenden weiteren Verlauf (= Prognose) möglich. Die bei der DNA-Zytometrie
erhobenen Befunde beeinflussen bei einer ganzen Reihe von Tumoren, so zum Beispiel beim
Vorsteherdrüsenkrebs beim Mann (Prostatakarzinom) und beim Brustdrüsenkrebs der Frau
(Mammakarzinom) die einzuschlagende Therapie.
Während bei der statischen DNA-Zytometrie nur eine beschränkte Zahl von Zellen untersucht werden
können, gestattet die Durchflusszytometrie die Untersuchung großer Zellzahlen. Dieses geschieht
dadurch, dass die Zellen in einer Flüssigkeit durch einen ganz feinen Schlauch fließen (daher der
Name "Durchfluss-Zytometrie") und dabei von einem Laserstrahl untersucht werden. Vor der
Untersuchung können bei den zu untersuchenden Zellen lichtmikroskopisch nicht sichtbare
Bestandteile wie bei der Immunhistochemie mittels einer immunologischen Reaktion markiert werden.
Das Durchflusszytometer gestattet dann, den Anteil der Zellen zu ermitteln, welche die fragliche
Eigenschaft besitzen.
Genutzt wird dieses z.B. in der Lungenheilkunde. Die bei einer Bronchoskopie ausgewaschenen
Zellen werden so hinsichtlich ihrer Eigenschaften untersucht. Damit sind Aussagen über die Ursachen
von Lungengerüsterkrankungen möglich und ein sonst unter Umständen notwendiger operativer Eingriff
kann vielfach vermieden werden.
Die Öffnung eines Leichnams (Autopsie, Obduktion, Sektion) ist eine wichtiges Instrument der Qualitätssicherung in der klinischen Medizin. Die dabei erhobenen Befunde vertiefen das ärztliche Wissen und erweitern die Erfahrung. Entsprechend hat der 95. Deutsche Ärztetag, 1992, Köln, die Obduktion und Demonstration von 30% der Todesfälle einer Klinik als interne Qualitätssicherungsmaßnahmen von Krankenhäusern gefordert. Nur Krankenhäuser, die diese Qualitätssicherungsmaßnahme nachweisen, sollten zur Weiterbildung z.B. zum Chirurgen, Internisten, etc. ermächtigt werden. Die Richtigkeit dieser Forderung hat in den letzten Jahren trotz Hochleistungsmedizin in verschiedenen wissenschaftlichen Studien ihre Bestätigung erfahren.
Die klinische Sektion ist die letzte ärztliche Handlung im Rahmen der medizinischen Behandlung der Patientinnen und Patienten. Sich nach dem Tode obduzieren zu lassen, ist der letzte Dienst, den ein Verstorbener seinen Mitpatienten erweisen kann. Anlässlich der Obduktion schaut sich der Pathologe - vergleichbar dem Chirurgen bei der Operation - die inneren Organe an und entnimmt gegebenenfalls Gewebeproben. Nach der Obduktion verbleibt lediglich eine unauffällige Wunde ähnlich der Operationswunde. Keinesfalls sind Verstorbene nach der Obduktion entstellt.
Die Durchführung einer Obduktion kann schließlich aber auch für die nächsten Angehörigen von großer Wichtigkeit sein. Wird z.B. eine bis dahin nicht diagnostizierte Infektionskrankheit aufgedeckt, kann die Umgebung rechtzeitig vor Ausbruch dieser Erkrankung therapiert werden. Die Autopsie schafft Klarheit und Sicherheit und befreit die Angehörigen nicht selten von Zweifeln und (Selbst-)Vorwürfen. Darüber hinaus kann eine durchgeführte Obduktion auch bei der Sicherung der Versorgungsansprüche der Hinterbliebenen von Wichtigkeit sein.